為什么要強(qiáng)調(diào)嬰幼兒聽力損失早期雙側(cè)干預(yù)？

隨著人工聽覺技術(shù)的發(fā)展、已使越來越多雙側(cè)極重度聽力障礙患者獲得良好的干預(yù)效果，歷經(jīng)由早期一側(cè)助聽器使用到雙側(cè)助聽器的使用，再由單側(cè)人工耳蝸植入到近些年來的雙側(cè)人工耳蝸植入，以及助聽器和人工耳蝸同時(shí)使用的雙模干預(yù)模式，越來越體現(xiàn)出雙耳干預(yù)的優(yōu)勢(shì)。目前雙耳聽力下降的雙耳干預(yù)模式已被廣泛認(rèn)同及采用，但選擇何種雙耳干預(yù)模式以獲得最佳康復(fù)效果是近年來普遍關(guān)注及爭(zhēng)論的問題。這里我們先談?wù)勲p耳聆聽的機(jī)制、再論雙耳干預(yù)模式及干預(yù)優(yōu)勢(shì)，最后是臨床雙耳干預(yù)遇到的問題及建議。

一、雙耳聆聽的機(jī)制

雙耳聆聽是正常聽覺系統(tǒng)的一個(gè)基本特性，同時(shí)左右半腦在處理聲音信息（尤其是語言）方面是有區(qū)別的，左半腦偏重處理具體的、具有實(shí)質(zhì)性意義的聲音和語言，而右半腦偏重于處理抽象的、富有想象和情感色彩的內(nèi)容，最后在聽覺皮層左右半腦對(duì)聲音和語言進(jìn)行有效整合，才產(chǎn)生對(duì)聲音和語言的最完美的感受和理解。

正常聽覺系統(tǒng)主要通過以下三種機(jī)制來達(dá)到雙側(cè)聆聽優(yōu)勢(shì)：（1）雙耳整合效應(yīng)，（2）頭影效應(yīng)，（3）靜噪效應(yīng)。正常聽覺系統(tǒng)的聽覺中樞通過比較、處理及融合雙耳之間聲音的細(xì)微強(qiáng)度差（interaural level different，ILD），時(shí)間差（interaural time different，ITD）來達(dá)到區(qū)別及定位聲源，通過雙耳總和效應(yīng)在噪聲中有更好的辨別力，通過頭影效應(yīng)及靜噪效應(yīng)來改善安靜環(huán)境及噪聲環(huán)境中的聽覺，最終實(shí)現(xiàn)雙耳聆聽。

二、雙耳干預(yù)模式及干預(yù)優(yōu)勢(shì)

對(duì)雙側(cè)聽力下降的患者干預(yù)時(shí)一定要秉承雙側(cè)干預(yù)的原則，目前雙側(cè)干預(yù)方式有①雙側(cè)驗(yàn)配助聽器；②雙側(cè)人工耳蝸植入；③一側(cè)植入人工耳蝸，對(duì)側(cè)驗(yàn)配助聽器的雙模刺激(bimodal stimulation)模式。

雙耳干預(yù)有以下優(yōu)勢(shì)：

（1）可避免遲發(fā)性聽力剝奪，（2）發(fā)揮雙側(cè)聆聽優(yōu)勢(shì)，雙耳干預(yù)時(shí)因?yàn)殡p側(cè)聆聽優(yōu)勢(shì)的部分保留，使雙耳干預(yù)比單側(cè)干預(yù)（單側(cè)佩戴助聽器或者單側(cè)植入耳蝸）存在更多優(yōu)勢(shì)：（3）更好的言語識(shí)別，尤其是噪聲中言語識(shí)別能力；（4）更好的聲源定位能力；（5）更好的語氣識(shí)別及音樂感知；（6）更好的聽覺記憶。

三、臨床雙耳干預(yù)遇到的問題

雙耳干預(yù)的時(shí)機(jī)

雙側(cè)聽力損失患者減少或喪失了聲音輸入。長(zhǎng)期聽力剝奪較短期聽力剝奪或者是語后聾造成的退化更加嚴(yán)重。在已發(fā)生遲發(fā)性聽力剝奪的成人中也發(fā)現(xiàn)聽力剝奪耳再干預(yù)后，其辨音能力也不一定可以恢復(fù)。由此可見雙側(cè)聽力損失患者，雙耳干預(yù)要盡早，尤其是幼兒，其雙側(cè)聽力干預(yù)一定要盡早，讓其盡早建立起雙耳聆聽模式，積累雙耳聆聽經(jīng)驗(yàn)。

雙耳干預(yù)模式的選擇問題

①助聽器及人工耳蝸的局限性：助聽器是聲音放大裝置，其主要原理是根據(jù)患者的聽力曲線對(duì)不同頻率點(diǎn)進(jìn)行不同增益的補(bǔ)償，盡量使患者的聽覺動(dòng)態(tài)范圍增寬。因?yàn)橹犉鞯氖茉捚鞴β屎皖l率響應(yīng)有限，對(duì)于極重度聾患者效果欠佳。而人工耳蝸是通過電極直接刺激聽神經(jīng)，也會(huì)因?yàn)槠潆姌O長(zhǎng)度限制以及植入時(shí)電極抵達(dá)耳蝸頂端的困難性，在低頻區(qū)的聲刺激存在不足。而助聽器和人工耳蝸植入聯(lián)合使用的雙模刺激模式彌補(bǔ)了人工耳蝸低頻不足，助聽器高頻不足。因此對(duì)極重度聽力損失患者雙模刺激患者的音調(diào)覺察及音樂感知就明顯好于雙側(cè)人工耳蝸植入患者，對(duì)言語高頻成份的理解也要好于單純助聽器使用者。

②單側(cè)人工耳蝸植入患者，對(duì)側(cè)患耳的干預(yù)方式選擇：雖然大家普遍認(rèn)同單側(cè)人工耳蝸植入患者，若接受雙耳干預(yù)，其聽聲效果明顯好于單側(cè)人工耳蝸植入模式，但是雙側(cè)人工耳蝸植入與雙模刺激兩者聽聲效果的優(yōu)劣，目前并沒有統(tǒng)一定論?，F(xiàn)今多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雙側(cè)極重度聽力損失的患者，首先是在對(duì)聲音感受較差耳植入人工耳蝸，在對(duì)側(cè)耳驗(yàn)配助聽器，形成雙模刺激；但如果非植入耳沒有殘余聽力，或者行雙模刺激較單側(cè)植入耳刺激無明顯優(yōu)勢(shì)時(shí)，可建議行雙側(cè)人工耳蝸植入。

③雙模刺激時(shí)助聽器的調(diào)試：在部分植入人工耳蝸患者會(huì)出現(xiàn)，對(duì)側(cè)耳佩戴助聽器后感覺聲音失真或者忽大忽小；或者小孩不接受（常抓）助聽器，或不愿佩戴耳蝸情況，在這種情況下，除了部分是心理因素外，主要還是因?yàn)橹犉鳑]有調(diào)整或者未精細(xì)調(diào)整造成的。常規(guī)接受雙模刺激的患者，雖然說助聽器對(duì)人工耳蝸可起到輔助作用，但是能否接受和作用的大小取決于助聽器的調(diào)試。因此，臨床工作中不僅要注重人工耳蝸的精細(xì)調(diào)節(jié)，也不應(yīng)該忽略助聽器調(diào)節(jié)的重要性。

綜上所述，雙耳干預(yù)無論在噪聲中言語察覺，聲源定位及旋律、音調(diào)識(shí)別上均明顯好于單耳干預(yù)。但是由于臨床認(rèn)識(shí)不足、使用不同模式的標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，以及現(xiàn)有的裝置在技術(shù)上的欠缺，因此，雙耳干預(yù)患者的雙耳聆聽優(yōu)勢(shì)與正常聽力者仍有一定的差距，我們希望能有更多研究來解決這些技術(shù)上及臨床應(yīng)用上的問題，使雙耳干預(yù)患者真正感受到雙耳聆聽的美妙。

針對(duì)我國現(xiàn)有的技術(shù)條件下，結(jié)合作者在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，有如下建議：

（1）干預(yù)一定要遵守雙耳干預(yù)原則，雙耳干預(yù)要盡早，尤其是嬰幼兒期（小于1周歲），即使雙側(cè)ABR為引出反應(yīng)波形，在人工耳蝸植入前，首先應(yīng)選擇雙耳驗(yàn)配助聽器；

（2）一側(cè)人工耳蝸植入，對(duì)側(cè)耳應(yīng)同時(shí)使用助聽器，不應(yīng)該有時(shí)間間隔；

（3）雙側(cè)聽力損失，較差一側(cè)耳已達(dá)到極重度聽力損失，視情況考慮人工耳蝸植入，較好耳選配助聽器；

（4）雙側(cè)聽力損失均達(dá)到極重度，助聽器效果有限的情況下，建議人工耳蝸植入，另一側(cè)當(dāng)?shù)皖l聽力較好時(shí)選配助聽器；而當(dāng)?shù)皖l聽力較差時(shí)，助聽器效果甚微時(shí)，建議可雙側(cè)植入人工耳蝸。

強(qiáng)烈呼吁：

1、作為耳鼻咽喉科醫(yī)生、聽力師、聽力康復(fù)工作者和聽力學(xué)教育工作者有責(zé)任和義務(wù)向患者和兒童家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào)雙側(cè)干預(yù)的效果和重要性。

2、作為兒童的監(jiān)護(hù)人，一定要意識(shí)到雙側(cè)干預(yù)是孩子達(dá)到干預(yù)最佳效果的前提。